أذيات النخاع الشوكي و تأثيرها على عضلات التنفس

بسم الله الرحمن الرحيم

أذيات النخاع الشوكي و تأثيرها على عضلات التنفس

أذيات النخاع الشوكي و تأثيرها على عضلات التنفس

مقدمة :

العمود الفقري والحبل الشوكي :

يتكون العمود الفقري من 33 فقرة عظمية حلقية الشكل متراصة فوق بعضها البعض ممتدة من العنق إلى العصعص.

وظيفته هي الحفاظ على توازن الجسم في وضع قائم وربط الذراعين والساقين. 

وتعرف السبع فقرات العلوية بالفقرات الرقبية ، ويليها الفقرات الصدرية وهي 12 فقرة، ويليها الفقرات القطنية مكونة من 5 فقرات، يليها منطقة العجز وهو يتكون من 5 فقرات ملتحمة تكوَّن ما يشبه العظْمة الواحدة يليه العصعص أو العظمة الذيلية الذي يتكون من 4 عظمات ملتحمة سوياً.

تتوسط فقرات العمود الفقري قناة يمتد فيها الحبل الشوكي الذي يتصل بالدماغ وينقل الإشارات العصبية من الدماغ إلى باقي أجزاء الجسم والعكس. وبذلك فإن الدماغ يلعب دور نقل الإشارات العصبية في مختلف الاتجاهات عن طريق الحبل الشوكي الذي يلعب دور الناقل لتلك الرسائل إلى كل أعضاء وعضلات الجسم التي تصدر الاستجابات، وبذلك عندما يصاب الحبل الشوكي تنعدم القدرة على إرسال الإشارات العصبية إلى العضو المتضرر ولا يمكن أن تنقل الرسائل (الإشارات العصبية) عن طريق الدماغ إلى المناطق المصابة

كيفية الأصابة :

أسباب إصابات الحبل الشوكي :

* قد يصاب الحبل الشوكي أو يقطع نتيجة التعرض للطعن أو الطلقات النارية أوالحوادث و كسور الفقرات أو الأمراض الجرثومية أو الفيروسية التي تعطبه أو تقطعه.

* قد يتضرر الحبل الشوكي نتيجة لنقص تدفق الدم أو الأكسجين إليه إذ أنه كالدماغ لا يمكن أن يعيش لمدة تتجاوز الثلاث دقائق دون دم أو أكسجين.

أي ضغط على الحبل الشوكي قد يسبب ضرراً له وقد يكون هذا على المنطقة الخارجية أو الداخلية منه، فعلى سبيل المثال عندما تكسر إحدى الفقرات فإنها تضغط على الحبل الشوكي مسببة :

1. تورم الحبل الشوكي أو القناة المحيطة به. 

2. نزيف الحبل الشوكي أو القناة المحيطة به.

3. إلتهاب أو خراج يضغط على الحبل الشوكي أو يتكون على الحبل الشوكي نفسه.

الأصابة الكاملة للحبل الشوكي :

1- الشلل الرباعي:

يحدث عندما تصاب أحد الفقرات العنقية السبعة، وعادة ما يفقد المريض الإحساس وقوة العضلات ويلاحظ على المريض أنه:

* قد يعاني من مشاكل في التنفس وقد يحتاج إلى جهاز تنفس صناعي أو يتنفس بشكل طبيعي ولكنه سيعاني من صعوبة عند السعال.

* لا يستطيع التحكم بأمعائه لذا يوضع له برنامج خاص للمعدة.

* لا يستطيع التحكم بالفضلات ولذلك يستخدم القسطرة دائما.ً

* لا يستطيع المشي. 

* يحرك يديه أو كتفيه حسب شدة الإصابة أو الآفة ولكنة لا يستطيع استخدام يديه بشكل كامل. 

* ضعف القدرة الجنسية.

2- الشلل النصفي الطرفي 

تنتج هذه الإصابة التي تقع بين الفقرة الصدرية الأولى والعجز و يفقد المريض الإحساس والقدرة على الحركة في منطقة الإصابة وما دونها.

يلاحظ على المريض أنه:

1. لا يستطيع التحكم بإخراج الفضلات ولذا يجب استخدام قسطرة للمريض.

2. لا يستطيع التحكم بالقناة المعوية ولذلك يجب أن يوضع على برنامج تغذية عن طريق المعدة. 

3. محدودية القدرة الجنسية.

4. لا يستطيع استخدام الساقين بشكل كامل.

أسئلة و مصطلحات ؟

ما هو التأهيل

مرحلة يتعلم فيها المريض كيف يستفيد استفادة قصوى من القدرات التي مازال يمتلكها، فعلى المريض أن يتعلم كيف يعتمد على نفسه بأكبر درجة وفقاً لما يمتلكه من قدرات. هنا يأتي دور تأهيل مصابي الحبل الشوكي حيث يهدف إلى تدريب كل مريض على الاستفادة القصوى من قدراته التي لم تتأثر بالإصابة وذلك لا يتكلل بالنجاح إلا بتعاون ورغبة من المريض

العلاج الطبيعي

إن الغرض من العلاج الطبيعي هو منع تصلب المفاصل وضعف العضلات والمحافظة على توازن جيد بين العضلات التي تعمل وبين العضلات التي لا تعمل، الأمر الذي يمكن المريض من تحقيق أكبر قدر من الاستقلالية في القيام بأنشطة الحياة اليومية حسب حجم الإصابة التي يعاني منها.

العلاج الأولي:

* يتم فحص العضلات والمفاصل والقدرة على الإحساس والجلد جميعها لتحديد مدى تأثير الإصابة ومدى القدرة على الحركة وعمل الأعضاء بشكل عام.

* عندما تشمل الإصابة المنطقة فيما بين الفقرة الأولى للرقبة والفقرة الصدرية الثانية عشرة فإن هذا يؤثر على عضلات الجهاز التنفسي، وفي بعض الحالات يحتاج المرضى إلى المساعدة في عملية التنفس واستنشاق الهواء والتخلص من الإفرازات عن طريق السعال.

* التمارين تفيد للوقاية من آلام وتيبس العضلات والمفاصل ولتحفيز الدورة الدموية.

* القيام بعمل التمارين التي تجعل جميع العضلات السليمة قوية بقدر الإمكان منذ بداية الإصابة والاستمرارية ضرورية للوقاية من ضعف العضلات. 

* يعد الوضع الجيد للجسم مطلب هام لمنع قرحة الفراش وحدوث التشنجات وإصابة العضلات بالتقلصات أو قصر طولها.

مرحلة إعادة التأهيل: 

تبدأ مرحلة إعادة التأهيل بمجرد السماح للمريض بمغادرة السرير. والهدف خلال هذه المرحلة هو الوصول إلى أقصى استقلالية، وهذا يعتمد على مستوى الإصابة و المضاعفات التي قد تنتج عنها وكذلك على روح المريض المعنوية، وسوف يتم التركيز أثناء هذه المرحلة على ما يلي: التوازن والانتقال وتقنيات تخفيف الضغط والوقوف والمشي معتمداً على جهاز مساعد (ويعتمد هذا على مستوى الإصابة) والسعال وغيرها من الأنشطة الحركية الوظيفية.

ماهي التمرينات المتبعة ؟

تمارين الأطراف العلوية

ثني الكتف إلى الأمام

ثني المرفق (الكوع)

مد المرفق (الكوع)

تمارين الأطراف السفلية

استطالة عضلات الفخذ والساق الخلفية

استطالة عضلات الفخذ الداخلية

استطالة عضلات الفخذ الأمامية

تمارين المحافظة على مرونة مفصل الركبة والورك

تمارين المحافظة على مرونة مفصل الكاحل

تمارين الحركة الوظيفية

التقلب في السرير على الجانبين

الانتقال من وضع الاستلقاء إلى الجلوس

الانتقال من الكرسي إلى السرير وبالعكس

تخفيض الضغط أثناء الجلوس على الكرسي

وسيتم الشرح عنها لاحقا بالتفصيل و الصور .......

و مايهمنا في هذا البحث هو تأثير الأذية على الجهاز التنفسي

رعاية المريض :

العناية بالجهاز التنفسي :

إن بعض إصابات النخاع الشوكي قد تضعف العضلات المستخدمة في عملية التنفس والسعال وقد لا تعمل كالسابق. 

إن النوم في السرير قد يعيق مريضك من التنفس بعمق، وإذا لم يستطع المريض التنفس بعمق أو أن يسعل بقوة فإن ذلك ربما يؤهب لحدوث التهاب في الرئة يسمى ذات الرئة.

كما أن ذلك سيؤدي لتشكل المزيد من مخاط الأنف أو البلغم والذي سيتجمع في الرئتين مما يجعل من عملية التنفس صعبة جداً. 

ما هي علامات حدوث مشكلة في الرئتين؟ 

يحمل مريض أذية النخاع الشوكي خطورة عالية لتطور مشاكل في الجهاز التنفسي، فإذا كان هذا المريض يعاني من حمى وضيق نفس أو لديه مشكلة في إخراج البلغم أو إذا كان هذا البلغم ليس شفافاً أو أبيض فهذه يمكن أن تكون مؤشرات على حدوث التهاب الرئة لدى مريضك. 

المساعدة على السعال أو quad cough :

بما أن عضلات التنفس لدى المريض لا تعمل مثل السابق قبل حدوث الإصابة فإنه سيحتاج لأن تساعده على السعال، وهذا يسمى أحياناً المساعدة على السعال أو quad cough وهو يشبه مناورة إسعاف شخص يختنق، ضع يديك أسفل الحجاب الحاجز واضغط بينما يسعل مريضك وذلك سوف يساعده على إخراج أكبر قدر من البلغم والمخاط من الفم. 

التصريف الموضعي :

قد يحتاج مريضك إلى إجراء تصريف موضعي لتنظيف رئتيه. يتم عمل هذا بواسطة وضع المريض في أوضاع مختلفة حتى تتمكن الرئتان أن تصرف المخاط إضافة إلى قدرة المريض أن يسعل ويخرج البلغم إلى الخارج. 

القرع على الصدر

بالإضافة إلى التصريف الموضعي، عليك أن تساعد مريضك في القرع على الصدر لمساعدته على تنظيف رئتيه، ويتم ذلك بواسطة ضرب اليدين على صدر المريض وهما بشكل كوبي وأصابعك وإبهامك معاً، يتم احتجاز وساده هوائية بين يديك والصدر عند إجراء الضرب، حافظ على ذراعيك ممدودتان حتى ينحني المرفقين مع بقاء الرسغين حرتين، اجعل يديك أسفل بشدة على الصدر في حركة خافقة يسار، يمين، يسار، يمين. استمر لمدة دقيقة فوق كل منطقة من الصدر. إنه إجراء مزعج لكنه ليس مؤلماً لمريضك.

اهتزاز الصدر

يمكنك أيضاً عمل اهتزاز للصدر، يتم عمل هذا بواسطة وضع كلتا اليدين على مقدمة أو جانبي الصدر، عندها وأثناء استخدام الضغط المعتدل هز جدار الصدر كل مرة يخرج فيها مريضك الهواء .

ملاحظة :

بعض المصابين في النخاع الشوكي يعانون من الفغر الرغامي وهي عبارة عن ثقب في القصبة الهوائية التي تسمح للشخص بالتنفس، لذا يتوجب عليك أن تساعد مريضك على تنظيف الفغر الرغامي، حافظ على نظافة هذه الفتحة لمنع الالتهاب .

نصائح و أفكار مفيدة :

- تذكر أن تتعلم جميع خطوات العناية بالجهاز التنفسي، وانتبه أن لا تدخن قريباً من مريضك، ودائماً راقب علامات التهاب الجهاز التنفسي. 

- يجب أن يشرب المريض 10 كؤوس من الماء كل يوم على الأقل .

- شجع النشاط في وضع الجلوس .

- قلل أو امنع التدخين نهائياً من قبل أي إنسان حول مريضك .

- حافظ على عدم اقتراب الأشخاص المصابين بالبرد أو الأنفلونزا من المريض .

- ساعد المريض على القيام بتمرينات الرئتين .

- استخدام الأساليب الصحيحة عند أداء تمرينات الرئتين .

تمارين الحركة :

تفيد التمارين البسيطة في تمديد عضلات المريض مع الانتباه إلى شدة الإصابة فقد لا يكون قادراً على تحريك عضلات معينة بنفسه، 

وعليه سيفيدك ما يعرف بمجال تمارين الحركة (ROM) التي يجب عملها لتمديد عضلات ومفاصل المريض. 

وهذه التمرينات يجب أن تؤدى بشكل يومي، وإذا لم تعمل العضلات بشكل جيد فإن المفاصل تصبح متصلبة مما قد يسبب الألم لمريضك عندما يتحرك إضافة إلى الصعوبة في الجلوس وتشكل تقرحات الضغط، 

لهذا تعتبر تمارين ROM اليومية هامة .

- يعلم كل مريض ما هي تمارين ROM اليومية المناسبة لحالته والتي حددها طبيبه له حسب درجة إصابته، ودورك يقتصر على مساعدته على القيام بتلك التمارين.

لأداء تمرينات ROM بأمان وبشكل صحيح :

- تأكد أن مريضك في وضع آمن للتمرين .

- قم بكل تمرين عشر مرات خلال كل فترة تمرين .

- تأكد من كون المفاصل منحنية بشكل صحيح، فالعضلات لدى مرضى أذيات النخاع الشوكي تكون ضعيفة أو مقويتها غائبة نهائياً مما يسهل ثني المفصل كثيراً بالطريقة الخاطئة .

- حرك المفاصل ببطء وليس بطريقة متشنجة .

- كن واعياً لمدى تحريك المفاصل كل يوم، ولا تجبر المفاصل المشدودة على التحرك أكثر مما تستطيع الحركة بسهولة .

- تذكر تمرين كل المفاصل بما في ذلك مفاصل أصابع اليدين والقدمين .

- شجع مريضك على الحركة قدر المستطاع من تلقاء نفسه، فهذا سوف يساعده على المحافظة على قوته وتجميعها .

- تذكر أن ممارسة تمرينات ROM كل يوم تفيد في الوقاية من التصلب .

أفكار مفيدة :

- لا تضغط على العضلات أثناء التشنجات .

- لا تمدد مفاصل مريضك أكثر مما تستطيع الحركة لوحدها. 

الاختلاطات: التعظم مخالف الموضع

توخ الحذر أثناء أداء تمرينات ROM من تطور الحالة المعروفة بالتعظم مخالف الموضع (HO)،

وهي حالة تتطور لدى الأشخاص الذين يعانون من إصابة في النخاع الشوكي

ويحدث فيها نمو للعظم في مكان غير مألوف في المناطق دون مستوى إصابة النخاع الشوكي،

عادة حول مفاصل الورك والركبة والكتفين والمرفقين.

أما العلامات التي يجب البحث عنها فهي التورم والاحمرار أو الحرارة حول المنطقة،

لذا أخبر مريضك إذا لاحظ أياً من هذه الأعراض فإن تمرينات ROM ستصبح أصعب بسبب

أن النمو العظمي يكون قد بدأ في منطقة المفصل،

ومن المهم كذلك إذا كانت هذه الأعراض موجودة ألا تضغط على العضلات أو المفاصل خلال تمرينات ROM .

طرق المعالجة :

تذكر أن الشلل الرباعي ينتج عن الاصابة في أحد الفقرات الرقبية

ويتم العلاج على النحو التالي :

1_ في حال احتياج المريض لجهاز تنفس صناعي نركب له جهاز التنفس الاصطناعي

2_ نجري للمريض تمارين التنفس التي من شأنها ان توسع عمل العضلات الصدرية ليتحكم المريض في طرح الفضلات الداخلية (البلغم) وأهم هذه التمارين تمرين نفخ الشمعة ونفخ البالون.

نضع شمعة قريبة من فم المريض ونطلب منه ان ينفخ عليها ليطفئها..

ثم نكرر بأن نبعد الشمعة عن فم المريض حتى تتقوى العضلات الصدرية وتصبح قادرة على طرح الفضلات الداخلية (البلغم)

ونطلب منه أن ينفخ البالون تدريجياً حتى يصل لمرحلة يستطيع فيها أن ينفخ البالون بشكل كبير ..

*نجري له تمارين الشهيق والزفير باستمرار

*نطلب منه ان يجري الزفير وفمه مغلق حتى يحبس قوة النفخ في الفم.

مع تكرار تمارين التنفس تزداد قوة العضلات الصدرية مع الوقت

3_يقوم طبيب الداخلية بوضع برنامج علاجي للمعدة لأن المريض في هذه الحالة يفقد التحكم الداخلي العصبي بالمعدة

4_توضع للمريض قسطرة لعدم قدرته التحكم بالفضلات.

5_ المريض في هذه المرحلة لا يستطيع المشي ولذلك تجرى له تمارين خاصة بالمشي 

والأن سنتحدث عن التمارين الضرورية لهذا المريض :

لكي نساعد المريض على المشي 

لابد ان نساعده في تقوية عضلات الطرف العلوي والسفلي 

حتى يستخدم أطرافه العلوية كمساعدات للمشي...

تمارين الأطراف العلوية 

* ثني الكتف إلى الأمام: الاستلقاء الظهري على السرير ورفع اليد كلها على استقامة واحدة نحو الأعلى مما يزيد من قوة عضلات الكتف واليد

*ثني المرفق (الكوع): عن طريق ربط حبل مطاطي في نهاية السرير ومسكه باليد ويتم ثني المرفق وتركه باستمرار لتزيد من مساحة حركة المفصل وتزيد من قوة عضلات الطرف العلوي 

*مد المرفق (بسط):هي عملية عكسية لثني المرفق حيث يربط حبل مطاط خلف رأس المريض ويمسكه المريض بيده ويقوم بعملية بسط المرفق وهو تمرين مهم لتقوية عضلة العضد الخلفية

تمارين الأطراف السفلية

* استطالة عضلات الفخذ والساق الخلفية:

وهو تمرين مهم لتقوية عضلات الفخذ الخلفية والساق الخلفية (الربلة) لتساعد في عملية المشي 

*استطالة عضلات الفخذ الداخلية :

أيضاً من التمارين المهمة لتقوية عضلات الفخذ الداخلية

*استطالة عضلات الفخذ الأمامية :

ايضا مهم التمرين لأن عضلة الفخذ الأمامية تقوم بعملية بسط الركبة 

*تمارين المحافظة على مرونة مفصل الركبة والورك :

لتكون عملية المشي أسهل دون اي اعاقات لابد من المحافظة على مرونة الركبة والورك 

* تمارين المحافظة على مرونة مفصل الكاحل:

مفصل الكاحل له درو هام في المشي وخصوصاً في الانتقال من الخطوة للخطوة التالية وفي صعود الأدراج 

*التقلب في السرير على الجانبين :

هذا التمرين من اهم التمارين والتي تعيد المرونة لمفاصل الجذع والأطراف العلوية مع الكتف وعضلات الظهر ..فهو تمرين شبه شامل 

*الانتقال من وضع الاستلقاء إلى وضع الجلوس :

فإذا وصل المريض إلى هذه الدرجة من التقدم العلاجي وأصبح قادراً على الجلوس بنفسه والعكس فإن ذلك يسرع من عملية المشي 

* الانتقال من السرير للكرسي والعكس :

وهنا نقول بأن المريض يكون قد وصل لدرجة جيدة من العلاج حيث انه استطاع بنفسه ان ينقل نفسه من السرير إلى الكرسي والعكس ويكون بذلك قد وصل إلى درجة الاعتماد على نفسه بشكل كبير جداً ... 

* تمارين تخفيض الضغط أثناء الجلوس على الكرسي:

وهو من التمارين الهامة لتقوية الجذع العلوي من الجسم حيث يعتمد على تقوية أطراف الطرف العلوي مع الكتف وعضلات الظهر

إن هذا العلاج يعتبر شامل لأنواع اصابات النخاع الشوكي 

(الشلل الرباعي والنصفي والجزئي)

لذا بعد الوصول إلى هذه الدرجة من العلاج يكون المريض قد وصل لدرجة كبيرة من التأهيل الطبيعي التي يعتمد فيها على نفسه في أغلب احتياجاته...

ونكون بذلك قد منعنا حدوث التصلبات المفصلية ومنع ضعف وتدهور العضلات.

يبدأ تأهيل المريض بمجرد السماح له بمغادرة المشفى والهدف من التأهيل كما قلنا منع حدوث التصلبات المفصلية والمحافظة على قدرة العضلات السليمة وتقوية العضلات الضعيفة وعدم وصول المريض إلى ضعف نفسي مما يتوجب علينا رفع الروح المعنوية للمريض وعدم اشعاره باليأس... 

يخصص المعالج الفيزيائي برنامج علاجي للمريض يبدا من لحظة خروج المريض من المشفى 

ويكون هذا البرنامج متنامي تدريجياً حيث نبدأ مع المريض بالأبسط ومن ثم الانتقال إلى مراحل متقدمة نصل من خلالها إلى تقوية عضلات المريض عامة ومنع التصلبات المفصلية وزيادة القوة في مستوى العضلات حتى ننتقل إلى أهم مرحلة من مراحل العلاج وهي ((مرحلة المشي)) 

في الأسابيع الأولى يخصص للمريض جلسة صباحية يوميا لمدة اسبوعين..

في الاسبوع الثالث والرابع يخصص جلستين صباحية ومسائية يومية

ومع تزايد فترة العلاج تتزايد عدد الجلسات اليومية لتصل إلى 3 او 4 جلسات يومية..

لا ننسى بأن المريض بعد كل جلسة يحتاج إلى تدليك علاجي للجسم لمنع حدوث التشنجات على مستوى العضلات ومنع حدوث التعب لدى المريض

شيء مهم يجب ان ننتبه له :

في حال تواجد المريض في السرير يجب تقليب المريض كل ساعتين 

لمنع حدوث قرحات الفراش (الخشكريشا) او التقرحات الجلدية ..ويفضل ان يكون الفراش هواائي طبي مريح.

قد نحتاج إلى مساعدات المشي (العكازات وكرسي المشي)

وقد نحتاج لجبائر تشريحية للأطراف ...

ماهو الحديث في الطب ؟

ومن الجدير بالذكر بأن الطب الحديث قد توصل إلى عمليات من نوع خاص تجرى على مريض اذيات النخاع الشوكي وتسمى (عمليات زرع الخلايا الجذعية)

حيث يتم اخذ خلايا غير متخصصة تؤخذ من اجنة اطفال مجهضة وتزرع في القسم المصاب من النخاع الشوكي لإنتاج خلايا جديدة بدل من الخلايا التالفة والمتضررة لتعيد النخاع الشوكي إلى القيام بوظائفه بشكل جيد..

لا ننسى ان مثل هذه العمليات علاوة على انها باهظة الثمن فقد جرت على عدة حالات وهناك من بعض هذه الحالات لم تفدهم بشيء

أي ان نسبة النجاح فيها ليس كاملاً ...فهناك عمليات تنجح وهناك عمليات لا تنجح..

بالنسبة لعمليات زرع الخلايا الجذعية فقد بدات في الصين وانتشرت منها إلى عدة دول

DR.k.Khaldoon horany